ࡱ > n bjbj ; @ B B B B B V V V 8 J V K ( " J J J J J J J $ yM +P J u B # # # J B B 4 OK ' ' ' # F B B J ' # J ' ' 0D tF o= # ^ D J eK 0 K E ^ P 6$ P 4 tF tF P B F " 0 " " ' " " " " " J J % " " " K # # # # P " " " " " " " " " : SAMMANSTLLNINGSBLANKETT INVENTERAD PCB BLANKETT B Fr rapportering till samhllsbyggnadskontorets miljenhet Uppgifterna redovisas byggnadsvis. Uppgifter om PCB-mngder sammanstlls frn A-blanketterna. Skicka en kopia av denna blankett till samhllsbyggnadskontorets miljenhet nr inventeringen r klar. Fastighetsuppgifter Byggnadens adressFastighetsbeteckning FORMTEXT F O R M T E X T B y g g n a d s n u m m e r * B r u t t o a r e a ( m 2 ) * B y g g n a d s r O m b y g g n a d s r F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T * = F r i v i l l i g u p p g i f t F a s t i g h e t s g a r e F i r m a n a m n / N a m n P e r s o n n r . / o r g . n r F O R M T E X T F O R M T E X T A d r e s s P o s t n u m m e r o c h o r t F O R M T E X T F O R M T E X T E - p o s t T e l e f o n F O R M T E X T F O R M T E X T K o n t a k t p e r s o n , n a m n T e l e f o n E - p o s t F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T I n v e n t e r a r e F r e t a g A d r e s s F O R M T E X T F O R M T E X T N a m n T e l e f o n E - p o s t F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T B e s k r i v n i n g a v b y g g n a d / o m g i v n i n g B y g g n a d e n s a n v n d n i n g ( a n g e e t t e l l e r f l e r a a l t e r n a t i v F O R M C H E C K B O X B o s t d e r F O R M C H E C K B O X S k o l a , d a g h e m F O R M C H E C K B O X S j u k h u s e l l e r v r d c e n t r a l F O R M C H E C K B O X I n d u s t r i b y g g n a d ( b y g g n a d s o m t a x e r a s s o m i n d u s t r i b y g g n a d ) F O R M C H E C K B O X A n n a t , a n g e v a d F O R M T E X T H u s m e d f a s a d e l e m e n t a v b e t o n g B y g g n a d e n h a r f o g a t s o m O m j a , a n g e r F O R M C H E C K B O X J a F O R M C H E C K B O X N e j F O R M C H E C K B O X J a F O R M C H E C K B O X N e j F O R M T E X T L e k p l a t s m e d s a n d l d a e l l e r l e k r e d s k a p i n o m 5 0 m f r n h u s e t O d l i n g s l o t t e l l e r k o l o n i l o t t i n o m 5 0 m f r n h u s e t F O R M C H E C K B O X J a F O R M C H E C K B O X N e j F O R M C H E C K B O X J a F O R M C H E C K B O X N e j U p p g i f t e r o m i n v e n t e r i n g e n I n v e n t e r i n g a v f o g m a s s o r h a r u t f r t s E v p r o v t a g n i n g a v m a r k F O R M C H E C K B O X U t o m h u s , a n t a l t y p e r a v f o g m a s s a s o m h i t t a t s F O R M T E X T A n t a l p r o v e r s o m t a g i t s f r a n a l y s F O R M T E X T A n t a l p r o v e r s o m t a g i t s f r a n a l y s F O R M T E X T K o r t b e s k r i v n i n g m a r k p r o v e r F O R M T E X T F O R M C H E C K B O X I n o m h u s , a n t a l t y p e r a v f o g m a s s a s o m h i t t a t s F O R M T E X T A n t a l p r o v e r s o m t a g i t s f r a n a l y s F O R M T E X T I n v e n t e r i n g a v g o l v m a s s o r h a r u t f r t s F O R M C H E C K B O X J a , a n t a l t y p e r a v g o l v m a s s a s o m h i t t a t s F O R M T E X T A n t a l p r o v e r s o m t a g i t s f r a n a l y s F O R M T E X T O B S ! A t t p t i l l s y n s m y n d i g h e t e n s b e g r a n , 9 ; < = ? @ A B C a } ~ # ( E F P Y Z k l |m h8 h( CJ OJ QJ aJ %j h8 h( CJ OJ QJ UaJ h8 h( aJ h8 h, h( hl: h3| h? h? h? ht